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内部障害リハビリテーション学(旧循環器リハビリテーション)vol.1

授業内容

はじめに

レポート出題範囲を中心に授業概要をまとめる

テキスト:呼吸、循環器PT・OTリハビリテーションテキスト

 

先生より購入をおすすめ。というか、ないとレポートができない(泣)
後期には内部障害理学療法学がある。そのための基礎授業。

 

レポート課題はスキャンしてPC入力可:期限は翌週正午。

レポート題は、テキストからと、授業概要を書いて提出。裏面にも記入可。

 

授業

今回の範囲:テキスト「循環器」Chapter2、解剖としての知識でChapter1

 

授業概略

虚血性心疾患(狭心症、脳梗塞など)では、冠動脈が詰まる、狭くなる疾患を抱えた人に対しての理学療法介入が多い。

 

心臓の解剖

冠状動脈

  • 左冠動脈:左室の発達した心筋の収縮により血液が押し出され、拡張期に血流増加。
  • 右冠動脈:右室は心筋があまり発達していないため、拡張期収縮期ともに血流は保たれる。

など、各動脈が分岐して1区画を栄養している。

中心部で詰まってしまうと、壊死する範囲が広がり、命に関わる危険率が高まる。
末梢で詰まると、死にはしないが体に悪影響かつ、理由があって詰まっているので、詰まりにくい体に変えること(再発予防)が重要となる。

 

心室の方が心房よりも心筋が厚い。これは、遠くに血液を送り出すために肉柱と呼ばれる心筋の塊が発達しているためである。

特に心室で乳頭状に飛び出す筋が乳頭筋であり、そこから伸びる腱索が弁へとつながる。

弁は三尖弁、僧帽弁、肺動脈弁、大動脈弁の4つ

 

レントゲン、心エコーでは、正面像では左1~4級。右は1,2級しか見えないため、左前斜位像や第2斜位像で、左右の心室を分けて見ることも多い。

 

ハーバードの番号と呼ばれる心臓の区画別の番号があるが、心リハなどの専門家なら覚えている(医師など他職種と円滑な連携を取るため)ものの、それ以外で覚えている人は少ない

 

心臓:好気性なので、十分な酸素が必要

心筋細胞:解糖系、有酸素系、一部乳酸をクエン酸、PCA回路を通しエネルギー源を確保

Chapter1に詳細
エネルギー回路については別ページで触れ次第リンク→

 

虚血性心疾患の概要や見方

虚血性心疾患→乳酸の利用障害が起きる

酸素消費量の上昇

  • 心拍出量と1回拍出量が増加。
  • この1回拍出量が上がらないで心拍数が増加すると、動悸となる。
最大年齢補正心拍数:運動強度を上げてオールアウトになるときの心拍数

 

虚血性心疾患のリハビリ

急性期
  • 発症後1週間:1番血管や心臓が弱い
バイパス、PCTAなどの手術の後が多いため、生命優先で行う。
虚血性心疾患の発症から、急速に心筋の変性、心筋線維の断裂、白血球・マクロファージの侵入が始まり、心破裂、心室瘤を起こすリスクもある。
1番弱いと言われる理由は、壊死した細胞のマクロファージの貪食や線維芽細胞のでき始めの時期であるからである。
全体的に働ける細胞の数も少なく、柔らかい細胞の赤ちゃんが増え始める時期、という意味。

 

  • 3週:少梗塞の瘢痕化

心筋が線維組織で置き換わる。

この線維組織は硬いので収縮はできないが、破れはしないので、心臓の強度は上がる。

 

  • 6週:大梗塞の瘢痕化

大きな梗塞の痕も、心筋が線維組織で置き換わり始める。

強度が上がると、多少リハビリの負荷を上げることができるようになる。

 

構造の変化→機能の変化

患者一人一人の「症状」を見ることが大切である。

テキストに計画表有り

 

リハビリではないが薬物、食事療法などとも平行して、運動療法を行うことで再発防止の体質改善を試みる。

 

離床期

  • Deconditioningの予防
  • 廃用性筋萎縮や骨粗鬆症、関節拘縮などを予防
  • 血行動態の評価

 

運動範囲拡大期

  • 低強度運動負荷による心機能と運動機能の評価
  • 回復期運動療法への移行期
  • 社会生活の獲得に必要な能力の評価
  • 退院後のリハビリ計画←これが再発予防に最も重要と言える。

 

CCU:コロナリーケア病棟。疼痛管理や心理介入も行う。

 

サブチンの実験20日間健康な大学生をずっと寝かせ、その後約55日、8週間運動すると元に戻るという実験結果。
運動しないと徐々に心機能や筋力は落ちるものの、取り戻すことは可能であるとの見解を示す根拠となっている。

 

仰臥位→別途頭部を上げる→状態上げる→座位の上肢挙上→座位の足踏み、など運動強度を徐々に上げていくことが大切。いきなり激しい運動はできない。

 

2週間入院の少梗塞の場合

  • 2日目:座位を取らせ、おかゆの食事
  • 3日目:普通食、セルフケア
  • 4日目:12誘導
心電図は室内歩行の後も行なう
  • 5日目:歩行(病室1週くらいから始める)。ポータブルトイレを利用
  • 6日目:200m歩行試験。病棟トイレの使用開始。

↓それから歩く距離伸ばしていき…

  • 10日目:ぬるめのお湯で入浴訓練。上がってから脈測定

↓階段昇降、訓練室では監視型運動療法を行い、

  • 2週間目:退院(退院後の運動計画作って渡す)

というプランが基本ではある。

 

心臓の前負荷とは?

拡張終期までに心室に流入した血液量で、心室拡張期容積心室拡張期圧で表される。容量負荷ともいう。

心室が収縮を開始する前にかかる負荷のこと

前負荷が増大した場合、一回拍出量を増大させて代償するが、慢性的になると心拡大を起こし、収縮性が低下する。

 

心臓の後負荷とは?

心室が末梢血管の抵抗に逆らって血液を送り出すために必要な圧力で、

  • 左心系:大動脈圧
  • 右心系:肺動脈圧

で表される。圧負荷ともいう。

心室が収縮を開始する後にかかる負荷のこと

後負荷が増大した場合、つまり末梢血管抵抗が増加した場合、心筋を太くし強く収縮してなんとか血液を送り出すことで代償するが、慢性的に続くと心肥大を起こし拡張性が低下する。

心拡大および心肥大は心不全の前段階である。

 

心筋の酸素消費量と二重積とは?

心筋は酸素を届けるのに重要な細胞でありながら、酸素を消費する細胞でもある。主に動作時に酸素を消費するのは骨格筋、心臓、脳であり、この動作や運動時に心筋の酸素摂取量を考えることが必要である。

二重積は心拍数と収縮期血圧の積であり、心筋酸素摂取量を簡便に評価する指標として、心疾患患者の運動耐容能の評価およびトレーニング効果の確認薬効の評価に広く普及している。

ちなみに二重積屈曲点法 は、呼気ガス分析を必要とせずに、無酸素性作業閾値(AT)を簡便に測定する方法として その有用性や安全性が認められている。ATは漸増す る運動負荷に対し、血中乳酸濃度や二酸化炭素排出量が急増し始める閾値であり、有酸素性能力の限界点と 定義されている。
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